INFORMATIONEN ZUM ZWERCHFELL

Hier finden Sie leicht verständliche Antworten auf die am häufigsten gestellten Fragen.

Arzt und Patient

WAS IST DAS BESONDERE AM ZWERCHFELL?

Man kann sich das Zwerchfell wie eine dünne aber doch sehr stabile Kuppel vorstellen, die sich zwischen Brust- und Bauchraum wölbt. Dieses bewegliche Gebilde aus Muskeln und Sehnen ist unser wichtigster Atemmuskel.
Aber es erfüllt noch eine andere lebenswichtige Aufgabe: es sorgt dafür, dass die Bauchorgane selbst bei stärksten Belastungen im Bauch bleiben und nicht in den Brustraum gleiten. Dadurch bleibt stets die natürliche Ordnung und Funktion erhalten. Eine natürliche Schwachstelle liegt dort, wo unsere Speiseröhre durch die Zwerchfellmuskulatur tritt und den Magen erreicht. Diesen kleinen Muskelschlitz nennt man „Hiatus“. Weichen dort die zarten Muskeln auseinander, sprechen wir von einer „Hiatushernie“, auf Deutsch: Zwerchfellbruch. Durch diesen Riss kann der Magen in den Brustraum gleiten und sich dort sogar einklemmen. Auch die Speiseröhre verschiebt sich mit der Folge: das komplexe Zusammenspiel der Organe wird gestört und Verschlusssystem zur Speiseröhre versagt. Es kommt zum sauren Reflux.

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WELCHE FOLGEN HAT EIN ZWERCHFELLBRUCH?

Wenn das Zwerchfell bricht, verlieren die Organe ihren Halt. Der Magen drängt in den Brustkorb und die Speiseröhre löst sich aus ihrer Verankerung. Diese Organverschiebung in der Tiefe des Körpers kann die unterschiedlichsten Probleme zur  Folge haben. Am häufigsten
leidet der Schließmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen. Scharfe Säuren und Verdauungsenzyme aus dem Magen steigen  auf und es kommt zum "Reflux", was im Lateinischen nichts anderes bedeutet als „Zurücklaufen".
Die entstehenden Schleimhautentzündungen in der Speiseröhre werden in der Medizin in unterschiedliche Grade eingeteilt und können sich bei den schwersten Formen (Barrett-Geschwüre) möglicherweise in Tumore umwandeln.  
Aber es kann es aber auch zum Verklemmen des Magens im Zwerchfell selbst kommen. Dies verursacht Schmerzen in Brustkorb und Oberbauch. Nicht selten reagiert das Herz mit und schlägt heftig und unregelmäßig. Erst wenn das Gewebe frei kommt, lassen die Beschwerden nach.

Frau in den Schmerz

WELCHE SYMPTOME SIND TYPISCH?

Die durch ein defektes Zwerchfell entstehenden Beschwerden sind extrem vielfältig. Sie betreffen im Wesentlichen 4 große Bereiche: Speiseröhre, Mund-und Rachenraum, Herz und Atmung. 


So sind Sodbrennen und aufsteigende Schmerzen hinter dem Brustbein typische Alarmzeichen. Wein, Kaffee, Fruchtsäfte und auch Süßspeisen werden ohne säureblockierenden Medikamente nicht mehr gut vertragen. Häufiges Aufstoßen und ein drückend überblähter Magen belasten die Patienten jeden Tag. Viele Patienten dürfen spät abends nichts mehr essen und müssen mit erhöhtem Oberkörper schlafen, da sonst Säuren während des Schlafes unbemerkt in die Speiseröhre gelangen. Wird dabei die Luftröhre erreicht, wachen die Patienten mitten in der Nacht auf mit plötzlichen Hustenanfällen und dem Gefühl zu ersticken. Morgens klagen die Patienten über ungewöhnlich schlechten Geschmack im Mund, Mundgeruch und Verschleimung. 

Die über Nacht aufsteigenden Gase können Reizungen der oberen Atemwege und im Rachen verursachen mit Heiserkeit, Räuspern und Kloßgefühl. Wiederholte Entzünden der Nasennebenhöhlen und eine "verstopfte Nase" führen die Patienten zum HNO-Arzt.

Unabhängig vom Reflux kann es auch zu einer Einklemmung von Gewebe im Zwerchfellschlitz kommen. Symptome wie Herzrasen und das Gefühl, nicht richtig durchatmen zu können sind die Folge.

All diese Veränderungen sind schwer zu diagnostizieren und trotz ausgiebiger Diagnostik wird oft keine rechte Ursache gefunden.

Im Operationssaal

WELCHE OP-VEFAHREN GIBT ES?

Fundoplikatio

Die Anlage einer Fundoplikatio ist die älteste und am weitesten verbreitete Operation. Sie wurde im letzten Jahrhundert entwickelt und basiert auf dem Konzept: Wenn der Verschlussmuskel nachgibt, muss man ihn enger machen!

Dazu wird der oberste Anteil des Magens, der sog. „Fundus“, aus seiner natürlichen Verankerung zu Milz und Zwerchfell abgetrennt, eingefaltet (Falte = plica im Lateinischen) und nun um die Speiseröhre gewickelt. So entsteht die „Fundo-plikatio“, eine "Fundus-Faltung" als bekannteste „Anti-Reflux Operation“.


Von dieser Fundoplikatio gibt es mittlerweile etliche Variationen: Um die Speiseröhre einzuengen, ziehen die meisten Operateure den abgetrennten Fundus hinter der Speiseröhre als "hintere Fundoplikatio" durch und umschließen sie dann vollständig (360° nach Nissen) oder fast vollständig (270° nach Toupet) mit dieser Magenmanschette. Abschließend wird die Manschette an Zwerchfell und Speiseröhre festgenäht. Einige ziehen den Magen noch immer vorne über die Speiseröhre als "vordere Fundoplikatio". Die Ergebnisse sind deutlich schlechter, aber die Operation ist technisch einfacher und schneller. 

Alle diese Operationen bezeichnet man also aufgrund der großen individuellen Vielfalt grundsätzlich mit Eigennamen nach der Art der Umwicklung oder Nahttechnik: Op nach Nissen, Rosetti, Toupet, Hill, Thal, Belsey, Dor, Bicorn, u.V.m.. 

Wichtig: Zu den Hauptproblemen jeder Umwicklungsoperation gehört, dass das Aufstoßen sehr erschwert wird. Patienten leiden unter der vielen Luft, die den Bauch auftreibt aber nicht entweichen kann. Auch Erbrechen ist überwiegend schwer oder gar unmöglich. Für die betroffenen Patienten ist dies eine der schlimmsten Erfahrungen. Leider zeigen die Langzeitergebnisse, dass viele Patienten alsbald wieder PPI einnehmen müssen.

Hierin liegen die Hauptgründe, warum viele behandelnde Ärzte ihren Patienten trotz des  erheblichen Leidensdrucks  strickt von solch einer Operation abraten und eher die weitere medikamentöse Therapie empfehlen.

Anatomische Rekonstruktion im "l.oe.h.d.e-Verfahren"

Dieser Therapieansatz wurde tatsächlich von mir vor über 15 Jahren entwickelt. In der medizinischen Fachsprache nennt man es „laparoscopic.oesophago.hiatal.deltamesh.enhancement“, also eine laparoskopische Verstärkung der ösophago-hiatalen Einheit mittels des hierfür speziell entwickelten DeltaMesh. Kurioserweise lautet die Abkürzung „l.oe.h.d.e.-Verfahren“. Das Wissen über dieses Verfahren gibt es weltweit nur in unserem Zentrum. Aber wie entstand dieses Verfahren? 

Das ist eine sehr spannende Geschichte, die ich Ihnen gern einmal ausführlicher erzählen würde. Um es  kurz zu fassen: unsere wissenschaftlichen Untersuchungen haben uns gezeigt, dass es gar keinen geschwächten Verschlussmuskel in der Speiseröhre gibt sondern statt dessen ein faszinierendes 3-dimensionales Räderwerk ineinander greifender Organe, das uns vor jedem Reflux schützt. Eben dieses System wird vom Zwerchfell zusammengehalten. Bricht das Zwerchfell, zerfällt das System und seine Funktion. 

Das bedeutet aber: nicht die Speiseröhre ist das Problem sondern ausschließlich das gebrochene Zwerchfell! So ergab sich die Frage für uns: ist es wirklich sinnvoll, operativ Anteile des gesunden Magens herauszulösen, um sie dann um die gesunde Speiseröhre zu wickeln, weil das Zwerchfell gebrochen ist?

Wir meinen: Nein! Das hat sich die Natur anders gedacht.

  

Daher gilt für uns: Rekonstruktion statt Strangulation! Als Erstes wird die exakte und natürliche Funktionslage von Speiseröhre und Magen im drei-dimensionalen Raum wiederhergestellt. Als Zweites wird das gebrochene Zwerchfell exakt wieder so aufgebaut, dass es erneut das reibungslose Zusammenspiel aller Organe sicherstellen kann.

Um die entscheidende Stabilität des Zwerchfells möglichst lebenslang abzusichern, haben wir eine speziell patentierte Netzstruktur eigens für den Hiatus entwickelt. Diese unterscheidet sich grundlegend von allen anderen verwendeten Netzimplantaten: die räumliche Architektur des Zwerchfells, die spezifischen Gewebeeigenschaften der Hiatusmuskulatur und das Prinzip der Druck- und Zugneutralisation angreifender Kraftvektoren wurden berücksichtigt und in die Konzeption umgesetzt. So verdichten sich die zarten Muskelfasern im Zwerchfell innerhalb kürzester Zeit aktiv mit dem oft nur wenige cm messenden Implantat. Es entsteht ein hoch stabiler dreischichtiger Muskelkomplex, der allen Belastungen im Alltag, Leistungssport und auch bei Schwangerschaft widersteht.

Von diesen Erkenntnissen ausgehend wurden seit 2005 bis heute alle Patienten ohne Ausnahme im „l.oe.h.d.e.-Verfahren" versorgt. Nach über 2000 Operation sehen wir: das ist der richtige Weg!

Image by Piron Guillaume

WELCHE WEITEREN BEHANDLUNGEN GIBT ES?

Stretta®- und Enteryx®-Verfahren

Diese Verfahren folgen ebenfalls das Ziel, die Speiseröhre zu verengen, nur diesmal von innen. Im Rahmen einer Magenspiegelung wird die Wand der unteren Speiseröhre durch heiße Radiofrequenzwellen geschädigt (Stretta®) oder es werden Kunstoffpolymere, früher auch radioaktive Substanzen, direkt in die Muskulatur eingespritzt (Enteryx®).

In der Folge entstehen schwerste Entzündungen, Vernarbungen und Schrumpfungen, die zur Verengung der Speiseröhre führen sollen. Zum anderen kommt es zur Zerstörung der empfindsamen Nervenendigungen in der Speiseröhre. Das Aufsteigen der Säure wird nicht mehr gefühlt.

TIF® (Transorale incisionless fundoplicatio)

Hier wird eine Fundoplikatio versucht, aber eben nur endoskopisch. Dabei werden in Vollnarkose aufwändige und technisch sehr spezielle Instrumente über den Mund eingeführt und die Magenwand von innen durchstochen und geknotet, um so irgendwie einengende Gewebefalten herzustellen. Wichtige Strukturen, der N.Vagus, Blutgefäße etc. können dabei nicht eingesehen werden.

EndoStim®

Operativ werden Drähte an der Speiseröhre befestigt, um mit kleinen elektrischen Schlägen die Muskulatur des sog. "Ösophagussphinkters" zu stimulieren. Das Stimulationsgerät selbst wird in der Bauchwand eingepflanzt. Batterien müssen laut Hersteller nach 7-10 Jahren gewechselt werden.

Angelchik Prothese

Um sich die operativ aufwändige Freilegung des oberen Magens bei der Fundoplikation zu ersparen, wird hier die Speiseröhre mit einem luftgefüllten Silikonrings umwickelt und eingeengt.

Linx®

Beim diesem Verfahren wird anstatt eines Silikonrings eine Kette aus Magneten um die Speiseröhre gelegt. Die Magnete ziehen sich gegenseitig an und verschließen die Speiseröhre. Zu beachten ist u.a. die eingeschränkte MRT-Diagnostik infolge der im Körper implantierten Magnete.

Mikroskop

WAS BEDEUTET EIN BARRETT-ÖSOPHAGUS?

Gelegentlich wird bei Patienten mit Refluxerkrankung die Bildung von Barrett-Zellen in der Speiseröhre beschrieben. Dies hat folgenden Hintergrund:


Wenn die vielen Substanzen aus dem Magen wie Enzyme, Säuren, Bakterien, Essenresten etc. immer wieder in die Speiseröhre zurücklaufen, kommt es dazu, dass die zarten Zellen der Speiseröhre diese Belastung irgendwann nicht mehr ertragen können. 

Nun versuchen sie sich in Magenzellen umzuwandeln, weil Magenzellen von Natur aus solche Belastungen viel besser aushalten können. Aber solch eine Umwandlung kann natürlich nicht recht gelingen, denn eine Speiseröhrenzelle bleibt grundsätzlich immer eine Speiseröhrenzelle. Dennoch tauchen nun plötzlich in ihrem Aussehen veränderte Zellen in der Speiseröhre auf, Merkmale von Magenzellen tragen: die sog. Barrett-Zellen (s.a. Blog zum Barrett).

In der Frühphase sind diese Barrett-Zellen nicht gefährlich und tragen nur ein sehr geringes Risiko zur Entartung in sich. Dennoch gilt es, den Verlauf alle 2-3 Jahre endoskopisch zu kontrollieren. Bei zunehmender Veränderung wird dringend empfohlen, diese Zellbereiche endoskopisch abzutragen und zu zerstören. 

Wichtig: Man geht bislang davon aus, dass Barrett-Zellen grundsätzlich nicht abheilen. Es heißt: einmal Barrett - immer Barrett. Daran können auch hohe Dosen von PPI nichts ändern. Eine Fundoplikatio wirkt sich sogar ungünstig aus, weil die Barrett-Zellen durch die Magenfaltung bei dieser Operation verdeckt werden und nicht mehr endoskopisch kontrolliert werden können. 

Ein faszinierender Hoffnungsschimmer für diese Patienten zeigen die Studien nach der Operation im „l.oe.h.d.e.-Verfahren“: 

Zum einen kann das Areal mit den Barrett-Zellen immer(!) vollständig endoskopisch eingesehen werden. Zum anderen finden wir überraschenderweise, dass es bei vielen Patienten nach der Op doch zur vollständigen Ausheilung kommen kann und Barrett-Zellen in wiederholten Gewebeproben nicht mehr nachzuweisen sind! Die Ergebnisse  einer deutschlandweiten gentechnologischen Barrett-Studie in Kooperation mit dem Barrett-Konsortium stehen noch aus.

Mathematik- und Geometriewerkzeuge

WAS HAT DER "HISS'SCHE WINKEL" MIT REFLUX ZU TUN?

Wilhelm Hiss, ein in der damaligen Zeit hoch angesehener Professor  für Anatomie und Physiologie, gab 1863 seinem gerade geborenen Sohn ebenfalls den Namen "Wilhelm". Nomen est omen (zu deutsch: "der Name ist Programm") und tatsächlich wurde auch er ein berühmter Arzt und machte bedeutsame Entdeckungen insbesondere zum Reizleitungssystem im Herzen.

Diesem Wilhelm Hiss fiel damals aber auch auf, dass die Speiseröhre gar nicht oben an der Spitze des Magen einmündet sondern etwas tiefer an der rechten Seite des Magens. Dadurch ergibt sich zwangsläufig ein kleiner Winkel zwischen der einmündenden Speiseröhre und der Magenwand: der berühmte "Hiss´sche  Winkel".

Da bei einem Zwerchfellbruch der Magen mitsamt der einmündenden Speiseröhre hoch gleitet, verändert sich natürlich nun auch dieser "Hiss´sche Winkel" in der Einmündungsstelle. Allzu rasch postulierte man damals im 19. Jahrhundert, dieser Winkel sei für die Refluxkontrolle entscheidend, da er ja bei diesen Patienten immer verändert sei. Aber schon bald zeigten weitere Forschungen u.a. von Allison und seinen Mitarbeitern das, was wir heute wissen: Das Zwerchfell ist der entscheidende Faktor! Alles andere, auch der Winkel, ist Folge und nicht Ursache. Daher wird auch in den Leitlinien der Refluxchirurgie das künstliche Erzeugen eines neuen "Hiss´schen Winkels" als "nicht sinnvoll" erachtet. Bei Wiederherstellung der regulären Anatomie ist der "Hiss´sche Winkel" ohnehin automatisch wieder so, wie er einmal war.