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Netze und Implantate

Sehr verehrte Leserin, sehr geehrter Leser!

Immer wieder wird das Thema „Netz“ angeschnitten und Fragen tauchen auf, die tief in die chirurgischen Techniken und mögliche Risiken hineinreichen. Das ist natürlich alles ziemlich umfangreich. Aber Ich möchte doch versuchen, Ihnen auch solche Themen näher bringen. Dazu, ich darf Sie vorwarnen, benötigen wir etwas mehr Zeit! Aber ich denke, es bleibt spannend.

Die Anwendung von Netzen hat ihren Ursprung in der Hernienchirurgie, also einfacher gesagt, der Chirurgie von Löchern überwiegend in der Körperhülle. So gibt es Leistenhernien, Nabelhernie, Schenkelhernie, Narbenhernie, Bauchwandhernien und auch Zwerchfellhernien. Der Begriff "Bruch" ist überliefert, denn vor 200 Jahren zogen die sog. "Bruchschneider" durchs Land und operierten Leistenbrüche ohne Narkose an festgebundenen Patienten. Ein furchtbares Unterfangen für die Patienten aber auch für die Bruchschneider. Niemand wollte sich daher operieren lassen und erst, wenn es einfach nicht mehr ging und der Bruch zu groß oder gar eingeklemmt war, vertraute man sich unseren damaligen Kollegen an.

Die Ergebnisse waren schlimm: Noch Mitte des 19. Jahrhunderts verstarben 50% der operierten Patienten an Blutungen, Darmverletzungen und Infektionen. Wir alle, Chirurgen und Patienten, sind heil froh, dass wir Dank der verschiedenen Narkoseformen heute in aller Ruhe und konzentriert ohne die grausigen Schmerzensschreie der Patienten operieren können.

Doch der damalige Therapieansatz war grundsätzlich derselbe wie heute: Die Löcher mussten zugenäht werden z.B. mit Katzendarm und was man so zur Hand hatte. Da aber Gewebe, wenn man es zuzieht, oft unter starker Spannung steht, rissen damals wie heute die Nähte wieder aus und es entstand alsbald wieder ein Bruch. So kamen unsere chirurgischen Ahnen schon auf die vollkommen richtige Idee, diese Löcher nicht unter Spannung zuzunähen sondern das Loch lieber abzudecken oder auszustopfen. Sie versuchten es mit Knochensplittern, Leder, Holz aber auch bei betuchteren Patienten mit Elfenbein-Stäbchen, denn die High-Tech Kunststoffe von heute gab es noch nicht.

Doch die mit dieser Technik verbundenen Hoffnungen wurden enttäuscht. Gelang es vielleicht, den Bruch zu stabilisieren, verstarben die Patienten in der Folge rasch an Infektionen. Und ein weiteres Jahrhundert wurde genäht und genäht und genäht.

Natürlich riefen diese grenzwertigen Erfolge der Chirurgie auch die konservativ tätigen Ärzte auf das Tableau, also die Internisten aus heutiger Sicht. Sie rieten den Patienten zu 40 Tagen Bettruhe! Denn sie hatten beobachtet, dass der Bruch im Liegen oft verschwindet. Wenn die Patienten nun längere Zeit lägen, sollte, so der Gedankengang, dieses Loch ja wohl von ganz alleine verheilen wie andere Wunden auch - ohne Chirurgie!

Sie ahnen es: Der Patient lag hoffnungsfroh und fleißig betend im Bett. Als endlich der 40. Tag anbrach, erhob er sich ächzend natürlich unter ärztlicher Aufsicht und im erwartungsvollen Kreis seiner Lieben. Das Nachthemd wurde hochgezogen, und alle blickten auf den armen Wicht: Brav der Schwerkraft folgend rutschte der Bruch langsam aber siegessicher wieder in seine angestammte Beule zurück. Entsetzen und schwere Stille. Bis der Arzt endlich die erklärenden Worte fand: Die schlechte Heilhaut bei diesem Patienten habe den Therapieerfolg einfach vermasselt!

Sie sehen, manches hat sich bis heute gehalten.


Die Renaissance der Idee, das Loch in der Leiste abzudecken, kam vor etwa 30 Jahren. Durch neue technische Entwicklungen gelang es, die verwendeten Kunststofffäden flächig zu einem Gitterwerk, einem Netz, zu verweben. Da sich eh niemand an die damaligen Holz- und Knochenabdeckungen erinnert, ward das brandneue Konzept des "spannungsfreien Hernienverschlusses" geboren und eroberte die chirurgische Welt. Es galt, nicht schmerzhaft Löcher zuzunähen sondern ganz einfach ein Netz darüberzulegen, und der Patient wäre geheilt – so schien es. Überall in den Kliniken wurde begonnen zu experimentieren und Netze einzusetzen.

Doch brachte dieses Verfahren beileibe nicht nur Segen für die Patienten. Die Netze bildeten schwerste Verwachsungen zu Bauchorganen, sie wanderten in die Harnblase, verursachten Reibungen an Gefäßen und Blutungen, die metallischen Befestigungstacker verursachten schwere Nervenschäden und chronische Schmerzen bis hin zur Invalidität. Und das alles nur wegen einer einfachen Leistenhernie.

So standen sich bald Gegner und Befürworter der Netztechniken auf chirurgischen Kongressen diametral entgegen. Publikationen in allen Facetten erschienen, um eigenen Argumenten mehr Gewicht zu verleihen, Klageandrohungen gegen eigene Kollegen bis hin zu Behauptungen, dass Netze gewissermaßen als „Teufelswerk“ sogar Krebs auslösen würden, machten die Runde. Das wurde später dann kleinlaut als sog. "wissenschaftlicher Irrtum" wieder zurückgenommen. Aber die chirurgisch-medizinische Welt war erschüttert und bis heute spalten „Netze“ die Ärzteschaft in 2 Lager und dazwischen steht - der Patient.

Im weiteren Verlauf wurde operative Irrtümer erkannt, die Anatomie der Leiste aufgrund aufgetretener Komplikationen neu beschrieben und die sog. „Lernkurve“ rückte im Mittelpunkt: Also an wie vielen Patienten muss und darf man üben, bis man den Eingriff relativ sicher durchführen kann. Natürlich wussten die Patienten nichts davon.

Um die z.T. schlimmen Operationskomplikationen zu vermindern, die auch durch Unkenntnis über das Netzverhalten und durch schlicht unsachgemäße chirurgische Eingriffe entstanden, gab es seitens der Industrie unzählige Entwicklungen: Netze aus Schweinehaut, resorbierbare Materialien, unterschiedliche Beschichtungen, Titannetze, eng- oder grobmaschig, dick, dünn, groß, klein, befestigt mit Tackern aus Metall oder Kunststoff, Klettverschlüsse oder Spezialnähte, damit man im Rahmen laparoskopischer Eingriffe nicht Knoten muss, weil das laparoskopische Knoten insbesondere unter Spannung nach wie vor von vielen Chirurgen nicht sicher beherrscht wird. Und dies alles wurde und wird als die beste gefundene Lösung auf diesem turbulenten medizinischen Jahrmarkt angepriesen.

Ein Beispiel sind Titannetze, die man mal als Chirurg ausprobieren sollte. Das wäre jetzt was ganz Neues! Nun, Titannetze sind gar nicht aus Titan sondern lediglich titanisiert, also ein normales Kunststoffnetz, das mit Titan überzogen wurde und dadurch nicht gut verwächst. Ich sehe gerade ein Fragezeichen über Ihrem Kopf schweben: Muss es denn nicht mit dem Körper verwachsen? Vollkommen richtig. Wird aber ein Netz nicht richtig gehandhabt, verwächst es auch mit dem falschen Gewebe. Verwachsungskomplikationen und chronische Schmerzen sind die Folge. Es folgt der Ruf an die Industrie nach einem neuen Netz, nun mit Verwachsungsschutz. Auf den Markt gebracht wurde das Titannetz übrigens von einer Firma, die Metalle und Vieles mehr mit Titan überzieht. Der lukrative medizinische Markt wurde entdeckt. Außerdem klingt "Titan" im medizinischen Marketing so verlockend nach High-Tech, modern und Science fiction. Also noch ein Pluspunkt.

Doch wie sollte es anders sein, die Titanbeschichtung platzt im Körper alsbald ab, Titanreste liegen herum wie Blätter im Herbst und übrigbleibt ein kahler Baum ohne Blätter, eben das Netzgerüst aus Kunststoff. Der Vorgang der Beschichtung erfordert es, dass titanisierte Netze extrem dünn sein müssen - ein nur scheinbarer Vorteil. Sie liegen immer faltig im Körper und müssen mit Tackern aufgespannt und fixiert werden. Nun birgt die Verwendung jedes Tackers die Gefahr der Nervenschädigung und der Blutung, weil Tacker in das Gewebe gebohrt werden, ohne dass wir wissen, was dahinter in der Tiefe liegt. Gerade im Bereich des Zwerchfells in der unmittelbaren Nähe von Herz, Herzbeutel und den größten Gefäßen, die es im menschlichen Körpers gibt, aber auch in der Leiste ist das extrem kritisch. Stellen Sie sich vor, Sie schlagen lange Nägel in eine Wand, wissen aber gar nicht, wo die elektrischen Kabel, Wasserleitungen und Heizungsrohre verlaufen. Da heißt es wirklich Daumendrücken! Für einen verantwortungsvollen operativen Eingriff ist das keine gute Ausgangsbasis.

Dies soll nur als ein kleines Beispiel dafür dienen, wie sich hinter schönen Visionen unkalkulierbare Risiken für die Patenten verbergen und dass die Diskussion um Netze viel weitgreifender ist als vermutet.

Die Erfahrung zeigt, dass das eigentliche Problem nicht so sehr das Netz ist sondern der falsche Umgang damit! Ein Auto ist unglaublich gefährlich, wenn man keinen Führerschein hat und nicht weiß wo die Bremsen sind. Ein Netz ist hervorragend geeignet, Schwachstellen im Körper auszugleichen und zu stabilisieren. Nur muss man wie beim Auto die Wirkung und das Verhalten eines Netzes im Körper kennen, muss sicher die Anatomie und Funktion des Operationsgebietes und die dort wirkenden Kräfte kennen und alles im Eingriff aufeinander abstimmen. Dann bekommt der Körper seine entscheidende Hilfestellung, die „freudig“ vom Gewebe angenommen wird. Wenn das alles nicht berücksichtigt wird, passiert ein Unfall nach dem anderen und immer lag es am Auto. Leider gibt es in Deutschland so etwas wie eine „Fahrprüfung“ oder „praktische Prüfungen“ wie in allen handwerklichen Berufen weder in der Chirurgie noch in anderen medizinischen Fachgebieten. So operiert halt jeder vor sich hin.

Doch zurück zum Zwerchfell: Sie haben sicherlich bemerkt, dass „Brüche“ allgemein in einen „Topf“ geworfen werden: Leistenbruch, Nabelbruch, Narbenbruch und leider auch Zwerchfellbruch. Aber gerade der Zwerchfellbruch ist anatomisch und funktionell um „Lichtjahre“ anders aufgebaut als alle anderen Brüche! Beim Zwerchfellbruch geht es nicht um den Verschluss eines Loches wie vor 200 Jahren oder vor bald 100 Jahren bei der Erfindung der Fundolikatio. Es geht um die Rekonstruktion einer Funktion! Denn dass sich ihr Magen vielleicht ein bisschen in den Brustraum vorwölbt wie der Leistenbruch in die Leiste, bemerken Sie zumeist gar nicht. Was Sie deutlich verspüren ist aber der damit verbundenen Funktionsverlust mit Sodbrennen, Husten, Aufstoßen u.s.w.!

Daraus ergibt sich: Wir dürfen die Techniken der Leistenhernien-Chirurgie nicht einfach auf das Zwerchfell übertragen und irgendwie hoffen, dass es hilft! Das kann nicht gut gehen! Alle Netze aus der Leistenbruch-Technik sind einachsig also flächig. Benutzt man sie im Zwerchfell, werden sie wie Briefmarken auf das Zwerchfell geklebt oder mit Metallkrampen verankert. Sie liegen ausgebreitet im Bauchraum mit gefährlichem Kontakt zu Leber, Magen und Speiseröhre und die im Hiatus vorherrschenden bi-lateralen Kraftvektoren können von aufgeklebten Netzen nicht wirksam abgefangen werden. Auch müssen aufgelegte Netze stets groß sein, um dem hohen Bauchdruck überhaupt standhalten zu können. Sie messen in der Regel 15x10cm. Kleine aufgelegt Netze im Zwerchfell habe keinerlei schützende Wirkung und bergen nur das Risiko, sich aus den Tackern loszureißen und auf Wanderung im Körper zu gehen. In der Leiste gibt es Platz für so große Netze aber nicht im Hiatus! So haben bekannte Chirurgen in Deutschland tatsächlich regelmäßig einen “störenden“ Leberlappen aus seiner Verankerung herausgeschnitten, um diese großen Netze doch noch irgendwie auf dem Zwerchfell platzieren zu können. Mit den schlimmsten Folgen behaftet sind Verfahren, bei denen die Speiseröhre durch ein Loch im Netz hindurchgeführt wird. Irreparable Wandschäden an der Speiseröhre durch die Netzkante mit anschließender Organentfernung sind bekannte Folgen.

Alle diese Probleme und Diskussionen durchzogen die Medizin über Jahrzehnte. Ist es da ein Wunder, dass die Internisten und Hausärzte, die ja ihre Patienten beraten und ggf. zu Operation überweisen sollen, bei dem Wort „Netz“ erst einmal zusammenzucken und rot sehen! Und zu Recht, denn viele haben auch selbst Patienten betreuen müssen, die an den Folgen dieser anfänglich hoch gelobten aber später wieder verworfenen chirurgischen Verfahren litten oder noch immer leiden.


Aber was ist nun der Unterschied zum neuen Netz beim L.OE.H.D.E.-Verfahren?

Das DeltaMesh verfolgt eine neuartige Netzkonzeption, die von mir spezifisch für die Hiatushernie entwickelt wurde. Die Grundlage dazu waren unserer neuen Erkenntnisse zur Funktion von Speiseröhre und Hiatus beim Menschen und das Wissen um die anatomische Besonderheit im Zwerchfell. Diesen Entwicklungsweg sind wir für Sie gegangen:

Das DeltaMesh-Prinzip beruht der Wiederherstellung der inneren Stabilität der Muskulatur und wurde exakt an die räumliche Struktur des gebrochenen Hiatus im Körper angepasst. Die 3-dimensionale Netzstruktur ermöglicht die tiefe 2-achsige Einbettung der zarten und vulnerablen Crura. Durch den Zentralsteg wird eine aktive edge-to-edge Muskelfusion induziert mit höchster Stabilität gerade gegenüber den vorherrschenden bilateralen und axialen Kraftvektoren. Die gefährlichen durchneidenden Kräfte fest ziehender Nähte im Muskel werden durch schützenden hinteren Flügel des DeltaMesh flächig abgefangen. Das DeltaMesh ist ausschließlich auf die Stabilisierung des sog. „target tissue“, also der Crura als Zielgewebe ausgelegt und spart andere Gewebestrukturen aus.

Daher bleibt es klein und misst nicht 15x10cm(!) sondern lediglich 2-3cm! Das DeltaMesh liegt nicht „innerhalb“ der Bauchhöhle „außerhalb“ und ist von den Zwerchfellmuskeln umschlossen. Damit ist es von Magen, Leber, Darm und Speiseröhre abgeschirmt. Es bedarf auch keiner speziellen Befestigung etwa mit gefährlichen Tackern oder Klebern, da es nach dem L.OE.H.D.E.-Operationsverfahren mit den normalen Nähten in sein Zwerchfellbett eingezogen werden kann. Ein Ausreißen ist somit nicht möglich. Die Deltaform ist auf den unterschiedlichen Verlauf der angreifenden Kraftvektoren im Hiatus ausgelegt. Dadurch konnte die Netzgröße noch weiter reduziert werden, ohne an Stabilität einzubüßen.

Das DeltaMesh deckt nicht ein Loch ab sondern verstärkt die innere Stabilität der Muskulatur gewissermaßen als Hilfe zur Selbsthilfe. Denn es gilt, die Kraft des Netzes zu nutzen, die Gefahren sicher zu verhindern und dem stabilisierten Hiatus und der Speiseröhre seine Funktion wiederzugeben. Das ist in Kürze das DeltaMesh Konzept in Verbindung mit dem L.OE.H.D.E.-Operationsverfahren.


Oft werde ich gefragt, ob man die L.OE.H.D.E.-Operation nicht auch ohne DeltaMesh durchführen kann. Das ist ein wichtiger Punkt!

Ja, das kann man, und jeder Patient wäre anschließend ebenso gesund wie alle anderen. Nur muss man Folgendes berücksichtigen: Das Zwerchfell ist nicht aus heiterem Himmel wie ein Knochenbruch z.B. durch einen Unfall gebrochen. Der Knochen war zuvor vollkommen gesund und kann daher wieder vollständig gesund ausheilen. Das gilt nicht für den Zwerchfellbruch. Der entsteht langsam aufgrund des ungünstigen Zusammenwirkens unterschiedlicher, auch genetische Faktoren wie Muskelstärke, Gewebewinkel, Organposition, Kraftvektoren bei Belastung und Vieles mehr. Liegt eine Dysbalance dieser Faktoren vor, so braucht es keinen schweren Unfall sondern alltägliche Belastungen reichen aus, damit die Muskeln Stück für Stück nachgeben.

Diese anlagebedingten Faktoren eines Patienten können wir nicht beeinflussen. Und in dem Moment, wenn die Narkose beendet ist, beginnen diese Kraftvektoren im Hiatus sofort wieder kraftvoll auf die Muskeln einzuwirken. Wenn wir also das gebrochene Zwerchfell einfach nur wieder vernähen, können wir zwar hoffen, dass es vielleicht diesmal etwas besser standhält, aber in der Regel kann es das nicht. Wie auch, denn es hat sich ja an dem Grundproblem im Hiatus nichts geändert!

Daher verfolgen wir einen anderen Weg: Wir müssen diesem Zwerchfell helfen und ihm zusätzliche Kraft verleihen! Es muss in seiner inneren Struktur sicherer und stabiler rekonstruiert werden als je zuvor. Denn erst dann wird es sich gegen alle diese Faktoren und Kräfte auch in Zukunft erfolgreich zur Wehr setzen können. Genau das ist die Philosophie des entwickelten DeltaMesh und L.OE.H.D.E.-Verfahrens.


Liebe Leserin, lieber Leser. Wenn Sie bis hierhin geschafft haben, Respekt! Ich habe versucht, Ihnen die Lektüre etwas zu erleichtern und diese trockenen Inhalte gelegentlich etwas pointierter und bildhafter dargestellt. Ich denke, Sie haben jetzt doch Hintergründe zum Thema „Netz“ kennengelernt, die interessant sind und Ihnen hoffentlich eine Hilfestellung sein werden.

Ich wünsche Ihnen ein gesundes Neues Jahr!

Ihr

Dr. med. Eckhard Löhde


P.s.: Für weitergehend Interessierte habe ich einige Studien aus der Literatur beigefügt.Grundsätzlich ein Hinweis für Sie: Wenn Sie sich mit chirurgischen Studien und deren Aussagen beschäftigen wollen, ist die Analyse der Methodik entscheidend! Wie ist die Studie durchgeführt, ist sie international oder lediglich im deutschsprachigen Raum publiziert worden, welches Ansehen also welches „Ranking“ hat das Journal, ist das Operationsverfahren im Detail beschrieben, Fallzahl, Statistik, Nachuntersuchungsmodus, Definition von Indikation, Rezidiv, Komplikationen, und Vieles mehr! Wenn Sie hören, es gäbe da Studien ... Versuchen Sie sich diese unbedingt nennen zu lassen und immerhin selbst einmal durchzulesen! Nicht selten sind diese Studien dann „leider“ gerade nicht zu finden oder die Aussage ist in Wirklichkeit vollkommen anders. Prüfen Sie es selbst, denn es geht um Ihre Gesundheit, Ihr höchste Gut!


(1) Neuhauser B, Hinder RA. Laparoscopic reoperation after failed antireflux surgery.Semin Laparosc Surg 2001;8:281-6. doi: 10.1016/s0892-1997(02)00097-8

(2) Yadlapati R, Hungness ES, Pandolfino JE. Complications of antireflux surgery.Am JGastroenterol 2018;113:1137-47. doi: 10.1038/s41395-018-0115-7

(3) Coakley KM, Groene SA, Colavita PD, et al. Roux-En-Y gastric bypass following failed fundoplication.Surg Endosc 2018;32:3517-24. doi: 10.1007/s00464-018-6072-9

(4) Awais O, Luketich JD, Schuchert MJ, et al. Reoperative antireflux surgery for failed fundoplication: an analysis of outcomes in 275 patients. Ann Thorac Surg2011;92:1083-90. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.02.088

(5) FurnéeEJB, DraaismaWA, BroedersIAMJ,GooszenHG. Surgical Reintervention After Failed Antireflux Surgery: A Systematic Review of the Literature. J Gastrointest Surg 2009;13:1539–1549. doi: 10.1007/s11605-009-0873-z

(6) HuddyJR, MarkarSR, NiMZ, et al.Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type influence outcome? A meta-analysis and European survey study. Surg Endosc 2016;30:5209-5221. doi: 10.1007/s00464-016-4900-3

(7) Stadlhuber RJ, Sherif AE, Mittal SK, et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series.Surg Endosc 2009;23:1219-26. doi: 10.1007/s00464-008-0205-5

(8) Li J, Cheng T. Mesh erosion after hiatal hernia repair: the tip of the iceberg?Hernia 2019;23:1243-52. doi: 10.1007/s10029-019-02011-w

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